Intake

First Name | Primer Nombre

Middle Name | Segundo Nombre

Last Name | Apellido

Preferred Language | Idioma Preferido

Alien No. (if applicable) | Número de extranjero (si corresponde)

Address | Dirección

Address 2 | Dirección 2

City | Ciudad

State/Province | Estado/Provincia

Zip Code | Código Postal

Country (if not US) | País (si no es EE. UU.)

Date of Birth | Fecha de Nacimiento

Country of Birth | País de Nacimiento

Phone Number | Número de Teléfono

Type of Phone | Tipo de Teléfono

Email Address | Correo Electrónico

Referred by Name | Nombre del referido

Relationship to referred by | Relación al referido

Marital Status | Estado Civil

Spouse's Name | Nombre del Cónyuge

Spouse's Legal Status | Estatus Legal de Cónyuge

Spouse's Alien No. (if applicable) | Número de extranjero del Esposo (si corresponde)

Do you have children? If yes, how many and what ages? | ¿Tiene hijos? ¿cuántos y de qué edades?

Children's Alien No. (if applicable) | Número de extranjero de los hijos (si corresponde)

Date of last entry to the United States | Fecha de la última entrada a los Estados Unidos

Method of last entry to the United States | Método de última entrada a los Estados Unidos

If you entered the United States with a Visa, what kind? | Si ingresó a los Estados Unidos con una visa, ¿de qué tipo?

Were you detained upon entry to the United States? | ¿Fue detenido al entrar a los Estados Unidos?

Please list any other previous entries to the United States | Enumere cualquier otra entrada anterior a los Estados Unidos

Upcoming immigration court date | Próxima cita en la corte de inmigración

Have you ever been charged, arrested, accused, or convicted of a crime? | ¿Alguna vez ha sido acusado, arrestado, acusado o condenado por un delito?

Have you ever gone to criminal court? | ¿Alguna vez ha ido a la corte penal?

Please detail your criminal history, if applicable | Por favor, detalle sus antecedentes penales, si corresponde

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BALTIMORE OFFICE

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